利用规则漏洞骗取意外险理赔金构成保险诈骗罪

　　裁判要旨

　　保险从业人员与他人同谋，为牟取非法利益，虽未利用职务便利，但依托其专业和信息优势，怂恿、鼓动他人重复购买多份短期意外伤害险，虚构发生意外伤害事故，以“虽无明显外伤但身体不适”为由住院“治疗”，从而骗取住院津贴等保险赔偿金，属于教唆他人实施保险诈骗罪、为他人实施保险诈骗罪提供帮助的情形，构成保险诈骗罪。从对同案犯犯意的增强，投保、理赔等犯罪行为的实施，非法所得的获取等方面来看，保险从业人员在整个犯罪过程中起到重要作用，系共同犯罪的主犯。

　　【案情】

　　2020年至2022年3月间，潘某为牟取非法利益，分别与赵某、杨某某、高某、陈某等人（均另案处理）结伙，通过线上投保购买中国平安财产保险股份有限公司等多家保险公司的意外伤害保险，并采取谎称意外受伤或夸大伤情的方式到多家医院住院。出院后，上述投保人又分别在潘某的帮助下向保险公司进行理赔，骗取保险公司的住院津贴等费用合计人民币220余万元。其间，潘某获取违法所得人民币20余万元。

　　【裁判】

　　江苏省徐州市铜山区人民法院经审理认为，潘某与他人结伙，为牟取非法利益，采取编造未曾发生的保险事故等方式骗取保险金，数额巨大，其行为已构成保险诈骗罪。铜山区法院于2023年12月26日作出（2023）苏0312刑初126号刑事判决，判决：被告人潘某犯保险诈骗罪，判处有期徒刑六年，并处罚金人民币8万元。宣判后，被告人未上诉，公诉机关未抗诉，判决已经发生法律效力。

　　【评析】

　　人身意外伤害保险作为一种保障型险种，能够给予意外伤害受害者经济保障，一定程度避免“因伤致贫”等现象的出现，具备较高的保险价值。然而，意外事故外在表现多样化和证据审查简单化交织的特点，使得意外险成为了不法分子眼中的“摇钱树”，五花八门的“骗保”行为时有发生。本案系保险从业人员利用其专业优势联合他人“钻空子”骗取保险金的典型案件，对类似案件处理提供了可参考、可借鉴的范例。

　　一、意外险诈骗具有严重的社会危害性

　　近年来，意外险诈骗有愈演愈烈之势，甚至逐步发展为有组织、产业化的黑灰产，造成很大的危害。据统计，各保险公司意外险赔付金额近年非正常飙升，而且还有继续升高的态势，有的仅一案就骗保超500万元。如果不对此类行为进行有力打击，黑灰产的蔓延很有可能会给意外险的正常运行造成致命危害，还有可能会造成保险行业的逆向选择，保险公司为强化审查，赔付的便捷性、及时性必然大打折扣；为阻止骗子获利，限制赔付住院津贴的意外险会越来越多，这些实际上都是大大降低了意外险的用户体验，造成的后果就是由对意外险真正有需求的受伤受害群众买单。

　　二、保险从业人员可以成为保险诈骗罪的犯罪主体

　　我国刑法第一百九十八条规定的保险诈骗罪犯罪主体目前仅限于投保人、被保险人、受益人及与保险事故调查相关的鉴定人、证明人、财产评估人。刑法第一百八十三条规定保险公司的工作人员利用职务上的便利，故意编造未曾发生的保险事故进行虚假理赔，骗取保险金归自己所有的，按职务侵占罪论处。由上可知，保险从业人员利用职务上的便利实施骗保行为，并不构成保险诈骗罪。但本案中，行为人并未利用职务之便，而是依托其专业和信息优势，怂恿、鼓动他人重复购买多份短期意外伤害险，虚构发生意外伤害事故，以“虽无明显外伤但身体不适”为由住院“治疗”，从而骗取住院津贴等保险赔偿金，而是利用其专业优势教唆、“指导”他人实施保险诈骗，依法也构成保险诈骗罪。从对同案犯犯意的增强，投保、理赔等犯罪行为的实施，非法所得的获取等方面来看，行为人在整个犯罪过程中起到重要作用，系共同犯罪的主犯。

　　三、利用规则漏洞不是不构成犯罪的理由

　　有观点认为，行为人抓住“住院津贴在保险期限内可以多次理赔”这一规则漏洞，是根据保险公司自己制定的游戏规则与保险公司博弈，对行为人定罪处罚就是保险公司“输不起”。对此，笔者认为，首先，意外险并不是行为人用来与保险公司对赌的工具，它的设计目的是保障受伤受害者因意外事故造成的损失能得到保险补偿。其次，行为人实际上没有遵守意外险的一项隐含规则，那就是供正常的治疗需求购买。最后，利用规则漏洞并不是不构成犯罪的理由，司法实践中有很多利用规则漏洞实施侵财犯罪的案件。比如，利用网上支付结算规则的漏洞充值，实际上钱没有充进去，但却显示到账了，行为人利用漏洞反复刷充值，进而非法占有商家的财物。还有利用国家农机补贴规则漏洞诈骗农机补贴款的案件，有农民加价收购其他农民购买的享受国家补贴的农机，然后贩卖牟利，被认定为诈骗犯罪，这实际上也是利用规则漏洞。

　　本案案号：（2023）苏0312刑初126号

　　案例编写人：江苏省徐州市铜山区人民法院 吴磊 秦鹏